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本文解读

龚文斌

西安交大一附院

普通外科

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前言

自被Hohenberger教授提出以来，对右半结肠切除行全结肠系膜切除术（CME）已被外科学界广泛使用来治疗结肠癌，并带来令人满意的肿瘤学获益。正如CME技术所描述的那样，获得完整切除标本的一个基本先决条件是从壁腹膜平面分离结肠系膜。通过手术从腹膜剥离整个结肠系膜包膜是基于一个关键的观察结果，即在胚胎发育后就持续存在的升结肠系膜。

无论采取头侧、尾侧等任何手术入路，对于手术解剖平面的描述仍存在争议。这是因为：

1.结肠后筋膜系统是多层次的，因此可以选择不同的手术解剖平面进行结肠系膜分离；2. 结肠手术中所用的解剖命名法多种多样，尤其是CME，通常并不精确，且缺乏标准化；3.经常用Toldt，Gerota，Fredet和Treitz等解剖名组词来描述结肠后筋膜系统，可能会因为不同的看法而引起误解。尽管过去曾试图定义专有术语，但在CME手术中的解剖命名方面尚未达成普遍共识。

本研究主要目的是使用统一和适当的解剖学术语，在宏观和微观层面上提供结肠后筋膜系统的全面可视化。在这些解剖学术语的基础上确定CME的最佳解剖平面，并在遗体捐献者和患者中予以实践证明。

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摘要

目的：右半结肠全结肠系膜切除术（CME）需要完整切除结肠系膜。本研究旨在根据宏观和微观解剖学，确定CME保持筋膜完整性的最佳手术解剖平面。明确的解剖学命名法用来描述结肠后筋膜系统，并与常用的解剖名称进行比较（Toldt，Gerota，Fredet和Treitz）。

方法：对遗体捐献者进行逐步宏观解剖、横截面观察以及组织学分析，以确定结肠后筋膜系统的组成部分。基于这些解剖学发现，在对遗体捐献者的腹腔镜训练课程和对患者的机器人辅助手术中进行CME最佳手术解剖平面的验证。

结果：结肠系膜组织和淋巴管蒂被片状的腹侧和背侧结肠系膜包裹（结肠系膜筋膜）。结肠系膜筋膜沿着壁腹膜-结肠系膜交界面连接到壁腹膜筋膜（Toldt筋膜），并沿着结肠系膜-胰十二指肠交界面进一步向头侧连接到胰十二指肠前筋膜（Fredet间隙）。在背侧，壁腹膜筋膜与肾前筋膜（Gerota筋膜）通过壁腹膜-肾交界面分离。沿着肾前筋膜前的界面进行解剖，然后在十二指肠边界切开壁腹膜筋膜，打开结肠系膜-胰十二指肠界面，会获得最佳的标本肉眼外观，并被认为是CME的最佳选择。

结论

结肠后筋膜系统以及CME的手术解剖平面可以用明确定义的解剖学术语来描述，而不是易混淆的名组词。

方法

结肠后筋膜系统和结肠后界面的命名

使用解剖学名词而不是名组词来描述结肠后筋膜系统，所对应关系见下表

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  宏观研究

在家属书面同意后，获得8名遗体捐献者，排除先前有腹部和腹膜后器官相关疾病者。为了阐明结肠后筋膜系统的各个组成部分，逐步解剖分离筋膜。首先将升结肠和横结肠从壁腹膜筋膜上小心分离，并进一步从胰十二指肠腹侧面向头侧游离。然后从肾前筋膜游离释放壁腹膜筋膜，并延续至胰十二指肠后方（Kocher游离手法）。最后，抬高肾前筋膜暴露肾脂肪囊以及肾脏、输尿管和生殖血管。通过各种入路进行解剖，从不同角度全面了解结肠后筋膜系统。此外，从升结肠/结肠系膜和筋膜下结构中截取断面，在单个组织切片中显示结肠后筋膜系统。对所有解剖步骤予以拍照，并用半透明颜色突出显示感兴趣的结构。

微观研究

完整采集结肠系膜和下方的筋膜结构，包括十二指肠，包埋在石蜡中，切成切片（12μm），并进行苏木精-伊红和Azan（结缔组织）染色。

  结果

结肠后筋膜系统的逐层解剖

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图1A：右半结肠和结肠系膜的腹侧视图

如图1A所示，沿着右结肠旁沟切开壁腹膜后，将盲肠和升结肠从下方的壁腹膜筋膜游离下来。

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图1B：右半结肠和结肠系膜从下方壁腹膜筋膜的分离

如图1B所示，通过打开壁腹膜-结肠系膜界面，使升结肠系膜从壁腹膜筋膜分离下来，从而暴露出覆盖结肠系膜背侧面的结肠系膜筋膜。结肠系膜沿着结肠系膜-胰十二指肠界面与胰十二指肠腹侧分离，从而露出覆盖胰十二指肠上的胰十二指肠前筋膜。

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图1C 提起肾前筋膜，暴露肾周脂肪囊以及所嵌入的肾、输尿管和生殖血管

如图1C所示，壁腹膜筋膜可以进一步沿着胰十二指肠背侧面，与胰十二指肠后筋膜相邻。当打开壁腹膜-肾界面来抬高壁腹膜筋膜时，肾前筋膜会明显出现。这两层的分离很容易实现，因为壁腹膜-肾界面是一个相对“自我开放”且仅有少量血管的解剖平面。打开肾前筋膜可以看到嵌入肾脂肪囊的肾脏、输尿管和生殖血管。通过肾周脂肪的量，在肾前筋膜下可以辨认出输尿管和生殖血管。

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图2 结肠后筋膜系统的暴露

如图2所示，为了清晰描绘结肠后筋膜系统，将结肠系膜从胰头和十二指肠分离（II+III段），并进一步向尾侧从内到外与下方的壁腹膜筋膜分离下来。该解剖显示覆盖十二指肠和胰头的胰十二指肠前筋膜，包括胃胰结肠干（Henle干）的分支，以及延伸到结肠系膜和胰十二指肠后面的壁腹膜筋膜。

壁腹膜-结肠系膜界面和壁腹膜-肾界面

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图3：壁腹膜-结肠系膜界面和壁腹膜-肾界面

这两种不同的结肠后分界面是最重要的发现，对于结肠系膜手术操作至关重要：（a）在壁腹膜筋膜和结肠系膜筋膜之间的壁腹膜-结肠系膜界面，（b）在壁腹膜筋膜和肾前筋膜之间的壁腹膜-肾界面。图3展示了从内向外打开这两个交界面以及相应的手术解剖平面。由于壁腹膜筋膜沿十二指肠背侧延续，壁腹膜-肾界面的手术解剖平面也会导致十二指肠与下方的肾前筋膜分离（Kocher游离手法）。因此，为实现完全的结肠系膜移除，必须在十二指肠边界切开壁腹膜筋膜，以进入结肠系膜-胰十二指肠界面，钢绞线并将结肠系膜筋膜与胰十二指肠前筋膜分离。

结肠后筋膜系统的横截面

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图4 升结肠/结肠系膜和结肠后筋膜系统的横截面观察

如图4所示，通过分离结肠标本中不同成分的横截切面，证实了结肠后筋膜系统的多层结构，红色箭头为手术解剖平面。

脂肪性的结肠系膜组织被结肠系膜腹膜腹侧面和结肠系膜筋膜背侧面所包绕。在结肠系膜筋膜后面延伸出壁腹膜筋膜，壁腹膜筋膜沿着结肠旁腹膜融合线与升结肠牢固融合。壁腹膜筋膜背侧与肾前筋膜相邻。同时，可以显露两个解剖平面：一个在壁腹膜筋膜前方（壁腹膜-结肠系膜界面），另一个在壁腹膜筋膜后方（壁腹膜-肾界面）。打开壁腹膜-结肠系膜界面需要动作轻柔的解剖以避免对薄的结肠系膜筋膜的损伤，而壁腹膜-肾界面允许壁腹膜筋膜从肾前筋膜轻松分离。

结肠后筋膜系统的微观研究

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表5示：多发NETs患者的年龄更大，切除标本的近端切缘更近。

如图 5所示，在宏观解剖中观察到结肠后筋膜系统的组成部分可以在微观研究中得到验证。结肠系膜包含由薄结缔组织隔膜所分隔的脂肪小叶，并界定在结肠系膜腹膜腹侧面和结肠系膜筋膜背侧面之间。结肠系膜血管和淋巴管主要位于结肠系膜的背侧，靠近结肠系膜筋膜。结肠系膜筋膜与壁腹膜筋膜相邻，并向头侧延伸至胰十二指肠前方，附着于胰十二指肠前筋膜上。壁腹膜筋膜是一个致密且连续的筋膜层，该筋膜层在腹侧粘附于结肠系膜和胰十二指肠后筋膜，并在背侧与肾前筋膜相邻。

右半结肠CME后对切除标本的评价

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图 6 CME切除标本的背侧面评估

       在壁腹膜-肾界面作为手术解剖平面，通过将壁腹膜筋膜从下方的肾前筋膜上提起，开始对结肠系膜进行游离。由内向外的入路从回结肠区域延伸至十二指肠，包括对十二指肠下段的游离。在十二指肠水平切开壁腹膜筋膜，通过沿结肠系膜-胰十二指肠界面将其从十二指肠和胰头的腹侧游离，完成结肠系膜的分离。如图6所示，切除标本的背侧被附着在标本尾侧的壁腹膜筋膜所覆盖。此外，向头侧，壁腹膜筋膜的切开线清晰可见。图6B展示了宏观发现的微观结构。图6C展示了在腹腔镜和机器人辅助右半结肠切除术患者中应用该手术方法得到相似外形的手术标本。在体重指数低、内脏脂肪少的患者中，壁腹膜筋膜作为一种额外的保护鞘尤为明显。

结肠后筋膜系统的示意图和三维模型

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根据解剖结果，对结肠后筋膜系统进行了示意图说明（图7），并转换成一个3D模型（图8）。该模型允许筋膜组成部分的交互式暴露以及对最佳手术途径视角的调整：https://skfb.ly/ozn8F. （可点击网址链接查看模型）

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图7 结肠后筋膜系统的示意图。

图8 结肠后筋膜系统的3D模型

讨论

CME的最佳手术解剖平面

结肠后筋膜系统在固有的结肠系膜后面延伸包括两个不同的层面，即壁腹膜筋膜和肾前筋膜，这与迄今为止对结肠后系统最详细的描述所一致。根据作者的解剖研究和手术经验，完全分离结肠系膜的最佳手术解剖平面包括两个基本步骤：

1.通过严格停留在肾前筋膜前面，从壁腹膜-肾界面开始游离升结肠/结肠系膜，该解剖平面将从肾前筋膜提起十二指肠和胰头（Kocher游离手法）。沿着肾前筋膜在所谓的“Toldt筋膜”后面延伸的外科解剖平面被多个外科医生提倡做为首选平面，被称为“腹膜后-筋膜界面”。

2.为了充分游离结肠系膜，必须在十二指肠下缘横切壁腹膜筋膜，到达十二指肠和胰腺的前部。在该区域，需要通过打开结肠系膜-胰十二指肠界面（也称为“Fredet间隙”）将结肠系膜筋膜与胰十二指肠前筋膜分离。

根据本研究提出的手术解剖平面所得到的手术标本，其壁腹膜筋膜仍附着在标本背侧。此外，组织学研究表明，结肠系膜淋巴管引流路径延伸至结肠系膜筋膜附近，附着的壁腹膜筋膜可以提供额外的“保护层或屏障”，防止肿瘤细胞扩散。相反，如果沿着与结肠系膜筋膜直接相邻的壁腹膜-结肠系膜界面进行手术解剖，则损伤这一脆弱筋膜层的风险将会变高。这一点尤其适用于内脏脂肪含量少、结肠系膜较薄、有结肠系膜撕裂风险的患者。

结论

除了中心血管结扎和完全淋巴结切除的原则外，CME的概念还要求切除完整的结肠系膜。正如本研究所提出的，对结肠后筋膜系统的详细认知及其明确的解剖学术语描述是结肠系膜手术切除的基础。尽管名组词反映了一定历史成就，在某些情况下可能仍然有用，但它们并没有为理解结肠后筋膜系统以及右半结肠CME手术步骤增加实质性价值。

校对：张波 张永磊

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编辑：冷欢  郑忠强

审核：赵伟

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